Die Entwicklung des Critical Incident Reporting Systems CIRS
Zu Grunde liegendes Modell in der Definition eines Critical Incident
Jan Davies von der University of Calgary, Canada hatte mich 1996 inspiriert, das von Bill Runciman in Australien entwickelte AIMS für das Departement Anaesthesie am Universitätsspital in Basel unter der Leitung von Daniel Scheidegger zu übernehmen. Motiviert durch Bob Helmreich und Bryan Sexton begannen Mark Kaufmann und ich mit der Umsetzung. Schnell wurde klar, dass das nur bedingt möglich war und so habe ich auf Anregung von Barbara Klampfer (damals ETH Zürich) das sog. SHELL-Modell als Grundlage für die Definition eines Critical Incident in der Anaesthesie genommen.
Dabei stehen die Buchstaben für: S – Software (also Prozesse z.B.), H – Hardware (die eingesetzten technischen Komponenten), E – für Environment (also die Rahmenbedingungen) und L – für Lifeware (den Mensch) und als doppeltes L für die Interaktion zwischen Menschen, also Lifeware – Lifeware.
Modell zur Definition eines Critical Incident
Das ist das heute noch immer gültige Modell zur Definition eines Critical Incident im System CIRS.
Man kann daraus ableiten, dass die vier Kategorien des SHELL-Modells einzeln oder in Kombination zu einem Fehler oder einer gefährlichen Situation führen können. Dann stellt sich die Frage, ob es Abwehrmechanismen gibt (zumeist vor bestehend bzw. passive Faktoren) wie ein technischer Faktor, Algorithmen oder SOPs. Falls diese Abwehrmechanismen existieren und greifen tritt der Normalzustand wieder ein. Falls diese Abwehrmechanismen nicht existieren oder nicht greifen, kommt es zu einem sog. „Critical Incident„. Denn jetzt ist es entscheidend, ob eine Bewältigungs-Strategie existiert oder nicht. Existiert so eine Bewältigungs-Strategie dann spricht man von einem Beinahe-Unfall. Und wenn diese Bewältigungs-Strategie nicht greift, kommt es zum Schadenfall.
Dieses Modell zeigt sehr schön, dass …
… Critical Incidents und Schadenfälle die gleichen Vorläufer haben (SHELL)
… Critical Incidents noch keine Haftungsfragen aufwerfen, weil eben noch kein Schaden eingetreten ist und, dass man
… aus Critical Incident dann etwas lernen kann, wenn es funktionierende Bewältigungs-Strategien gegeben hat.
Programmierung in HTML
Wir wollten von Anfang an das System als rein elektronisches System aufbauen. Deswegen haben wir uns (1996 !!) dazu entschlossen, CIRS in HTML zu programmieren.
Das nebenstehende Bild zeigt einen kleinen Ausschnitt der damaligen HTML-Programmierung. (Klicken zum vergrössern)
Die erste CIRS Startseite
Und das war eine der ersten Start-Seiten zu dem lokalen CIRS des Departements Anaesthesie am Universitätsspital Basel im Jahr 1996. (Zur Vergösserung klicken)
Das erste elektronische CIRS Meldeformular
Und so sah der obere Teil des ersten CIRS Eingabeformulars aus (1996).
(Klicken zum vergrössern – die Dropdown-Menues etc. funktionieren nicht, da es ein Bild und kein Web-Formular ist)
Die verschiedenen Logos von CIRS
Die intellektuellen "Paten" von CIRS
